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Economía y Finanzas

¿Hasta dónde va a llegar el Gobierno Petro con las EPS y el sistema de salud?

¿Cuáles son las cartas que se va a jugar el Gobierno Petro y su ministra Carolina Corcho para reformar el sistema de salud?

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El pasado 14 de septiembre, la ministra de Salud y Protección Social, Diana Carolina Corcho, asistió a la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes para hablar sobre los retos que enfrenta su cartera, el plan de trabajo y el presupuesto que se le pediría al Ministerio de Hacienda para la vigencia 2023.

En su intervención, Corcho habló sobre una cifra de $8,1 billones que había solicitado el gobierno de Iván Duque para el próximo año e incluso detalló que la actual administración tan solo pediría un incremento de $3,8 billones en el presupuesto, un 53% menos del monto proyectado por la anterior gestión. Estas declaraciones desataron una ola de críticas, despertaron temores y generaron decenas de artículos de opinión sobre el presunto interés del gobierno Petro de querer “desfinanciar el sistema” para inducir una crisis en el modelo.

En esos reproches a la posición de la ministra también se revivieron incluso algunas posturas que tuvo Corcho meses atrás y se publicó un video en el que ella misma dice: “Tiene que haber una crisis explícita, clara, que le permita a la sociedad entender que se requiere el cambio”.

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Lo cierto es que tras una semana de especulaciones, posiciones encontradas y varios pronunciamientos de los agentes del sector, este miércoles la ministra convocó una rueda de prensa para aclarar la situación fiscal del sector, desmentir rumores -según ella- y dar línea sobre lo que están trabajando, tanto desde el Ministerio, como desde la Superintendencia de Salud. En concreto, Corcho se defendió, señaló que fue sacada de contexto y pidió a la oposición no utilizar esta clase de herramientas para abordar estos temas

“Nos corresponde con responsabilidad al país responder frente a las mentiras, tergiversaciones e infundios que se han lanzado a la opinión pública de manera irresponsable sobre la situación del presupuesto y las finanzas del sistema de salud”, expresó de entrada ante periodistas. “Queremos como gobierno dar la seguridad que estamos actuando con nivel técnico”.

La funcionaria explicó que el Ministerio lo recibió con un déficit de $5,5 billones que dejó el gobierno de Iván Duque. Por eso, empezaron a negociar un presupuesto con un hueco, lo que, aseguró, es “entrar a una cancha con dos goles en contra”. La cifra, según añadió, es una condición de desventaja, pues hay que añadirle lo que necesita ahora el gobierno para cumplir su plan de trabajo.

Bajo este panorama, la jefe de la certera aclaró que se tiene sobre la mesa una propuesta de adición de $8,1 billones, más los $5,5 billones anteriores, lo que serían $13,5 billones, casi la mitad de la reforma tributaria. Según explicó, eso “no se lo van a dar a un solo ministerio”, por lo que Hacienda solicita “realizar ajustes en lo que se va a hacer”.

“En esa discusión estamos, pero aún así el presupuesto proyectado es el más alto en la historia de Colombia”, reiteró la ministra. “No es verdad que se haya desfinanciado el presupuesto de la salud”.

En Colombia, el presupuesto del sistema se financia con los recursos parafiscales de las cotizaciones de los ciudadanos. Eso no va con cargo al Presupuesto, que es la discusión que actualmente se adelanta en el Congreso, pues son recursos parafiscales con destinación específica del régimen contributivo. No obstante, el subsidiado sí va con cargo al Presupuesto.

Por eso, con esas cuentas, el Ministerio de Salud dijo que para definir la situación presupuestal del sector es necesario partir de la base que hay en el Presupuesto para 2022: $74,3 billones.

Uno de los temas sensibles es el de la Unidad por Capitación (UPC), que son los recursos que se les giran a las EPS mensualmente por cada paciente afiliado. Al llegar al Gobierno, la ministra encontró que había una propuesta de la anterior administración para aumentar esta cifra en 14,97%. Para la funcionaria, esta decisión elevaría las necesidades de gasto del sector y significaría un presupuesto total de $86 billones, con un déficit de $8,1 billones. En las actuales circunstancias de restricción presupuestal, dijo Corcho, eso es impensable. Por eso la administración Petro está proponiendo un incremento en la UPC de 12%, que sería una de las medidas que permitiría llevar el presupuesto total de aseguramiento en salud a $82,26 billones.

Allí hay que incluir $3,08 billones de los techos (otro tema polémico que la ministra catalogó como una UPC adicional) y $600.000 millones para igualación del régimen subsidiado.

Estos recursos que el gobierno Petro busca serían, tal y como lo dijo la funcionaria, para ayudar a un sistema que está en cuidados intensivos. “Han dicho que nosotros vamos a inducir a una crisis de la salud, pero la salud ya está en crisis”, sostuvo en el encuentro, a lo que agregó: “Estamos en medio de la reforma, que no es un asunto caprichoso, pues la situación responde a ese debate”. Y aquí es donde entramos al tema de fondo: ¿cuál va a ser el ajuste que le va a hacer el Gobierno Petro al sistema? La pregunta genera inquietud entre muchos sectores de la opinión.

La situación

En este momento no hay un documento final con las propuestas que llevará la ministra al Congreso. Se han difundido borradores, pero lo cierto es que, según confirmó el Ministerio, saldrá en las próximas semanas un texto final para que sea discutido con todos los actores del sector de cara a que el gobierno pueda en febrero próximo presentar una propuesta que apueste por sacar de la crisis al sistema de salud colombiano.

¿Es necesaria una reforma? ¿Por qué hacerla? ¿Se acabarán entonces las EPS? Esas son varias de las preguntas que surgen al hablar sobre un proyecto en el sector, sus posibles implicaciones y la importancia que tendría en Colombia un debate de tal magnitud. De ahí a que, de cara a lo que se viene, es necesario analizar cómo está el país, cuáles son los retos y por qué es un tema que implica una discusión técnica de fondo.

Para hacer una radiografía completa es necesario hablar sobre los avances que ha tenido Colombia en materia de salud pública. Así, se podría decir que la historia del sistema de salud colombiano se divide en dos. Tiene un antes y un después. De hecho, el modelo actual arranca a partir de 1993 cuando el entonces gobierno de César Gaviria y el Congreso promovieron la Ley 100 para hacer frente a un sistema que presentaba serios problemas de acceso y calidad.

Para ese momento, los empleadores públicos y privados eran quienes para aseguraban a sus colaboradores, pero la mayoría de la población no lograba acceder al servicio ante los altos niveles de informalidad del país. Tras la aprobación de la Ley, se creó entonces el Sistema General de Seguridad Social en Salud, un modelo que bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad promovió el régimen contributivo y subsidiado que hoy en día se conoce.

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Gracias a los avances en política pública y los agentes privados, en los casi 30 años que cumple la Ley Colombia ha logrado mayor cobertura y aseguramiento. Un informe de ANIF muestra que el país pasó de tener solo 10,9 millones de afiliados en 1993 -una cobertura de aseguramiento del 29,2%-, a 48,5 millones de usuarios en 2021, que abarca el 99% del total de la población colombiana.

Parte de estos buenos resultados se dieron gracias al rol que jugaron las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), así como las mejoras que se dieron en materia de formalización laboral.

Pero no todo ha sido color de rosa. Pese a que Colombia tiene uno de los mejores sistemas de salud a nivel regional, en los últimos años los aseguradores se han enfrentado a dificultades financieras, jurídicas y operacionales que les ha obligado a cesar operaciones, llevando a que los agentes de control actúen frente a esas instituciones.

Estos problemas se han incrementado en los últimos siete años, llevando a más de 16 EPS a un proceso de liquidación. Así precisamente lo confirmó el superintendente de Salud, Ulahy Beltrán, quien en la misma rueda de prensa de Corcho dijo que las EPS no cumplen su rol fundamental de garantizar el derecho a la salud, pese a que continúan recibiendo recursos públicos para cumplir con ese rol.

De acuerdo con la Superintendencia de Salud, en este momento 11 EPS están intervenidas, cuatro liquidadas y una en liquidación voluntaria. De ese total, 14 de estos procesos se llevaron a cabo en el gobierno de Duque, mientras en el último mes y medio se han intervenido dos. “En mi periodo decreté la liquidación de Comfamiliar Huila y Convida, así que yo no llegué a acabar las EPS: antes de mi llegada ya estaban varias en proceso liquidatorio, ellas se liquidan solas por incumplir los parámetros”, dijo Beltrán.

Ya sea por insuficiencia en la red de servicios, incumplimiento en las condiciones financieras, falta de infraestructura, altas deudas o malos manejos administrativos, la Superintendencia de Salud ha tenido que intervenir estas entidades. En ese diagnóstico, incluso, ha identificado que de un universo de 30 EPS que actualmente tiene Colombia, solo 6 cumplen con todas las condiciones que exigen para operar de manera adecuada.

En el régimen contributivo, por ejemplo, están 11 EPS, de las cuales tres tienen en regla el capital mínimo, el patrimonio adecuado y cumplen con el régimen de inversiones. En el subsidiado, no se registra ninguna EPS con estos tres parámetros, mientras que en los dos regímenes (contributivo – subsidiado) solo dos están con las condiciones adecuadas. (Ver gráfico).

Listado de EPS que cumplen con los parámetros requeridos por la Superintendencia de Salud. Cifras: Supersalud.

Ante este panorama, Beltrán dijo que las EPS no pueden seguir determinando quién vive y quién muere. “No podemos permitir que se sigan muriendo maternas o recién nacidos que no tenían que morirse”.

Con los antecedentes en la mesa, la necesidad de mejorar el servicio, promover una mayor cobertura y avanzar hacia un cierre de brechas, el Gobierno, a través de la ministra Corcho, ha abierto la posibilidad de tramitar una reforma en el que se ajusten funciones e incluso se opte por eliminar las EPS, pues, según ellos, no cumplen con sus funciones de prestación.

Aunque este miércoles la ministra no se atrevió a decir públicamente que buscará eliminar los agentes aseguradores del sistema, el viceministro de Protección Social, Luis Alberto Martínez, reconoció que para el Gobierno es evidente que el modelo que se estableció en la Ley 100 no ha funcionado. De ahí a que las opiniones de Martínez, Beltrán y Corcho coinciden, pues de fondo hoy la administración entiende que el sistema debería ser otro, a pesar de los resultados que se han logrado en materia de política pública.

¿Se deben acabar las EPS?

Son varios los argumentos a favor y en contra sobre la eliminación de las EPS. Hay quienes dicen que se deben reestructurar sus funciones, otros argumentan que es necesario que se logre un sistema de seguridad social descentralizado, con Adres regionales, pero también están aquellos que sostienen que hoy su rol es fundamental, pues permite que los costos no sea excesivos.

Paula Acosta, presidente ejecutiva de Acemi, explicó a Forbes que hoy las EPS tienen múltiples roles, pero en esencia son aseguradoras del riesgo de salud de la población y del riesgo financiero de los hogares.

“En palabras sencillas, son la puerta de entrada de los usuarios, organizan los servicios de salud dependiendo de las necesidades de salud de la población, ya que ningún hospital tiene todos los servicios bajo un mismo techo, auditan la calidad de los servicios en salud y la pertinencia de los mismos, contratan a los prestadores, los medicamentos y organizan toda la logística para que cualquier colombiano pueda ir a una cita con un médico general o hacerse una cirugía de corazón abierto”, dijo.

Acosta reconoció que hay retos y dificultades, pero advirtió que cambiar el sistema de aseguramiento “es volver décadas atrás a un sistema público que mostró ser muy ineficiente, además de costoso”. De hecho, reiteró que entienden que es un punto de partida del gobierno, “pero en un proceso de construcción de consensos este no será el punto de llegada para el Sistema de Salud que funciona, con múltiples retos de mejora; pero que garantiza millones de atenciones diarias y cubre el riesgo financiero de los hogares ante cualquier enfermedad”.

En el eventual escenario que se ajusten funciones y se le eliminen las aseguradoras, los agentes del sector detallan que es previsible que aumente el gasto en salud de los hogares, que se aumenten los problemas de oportunidad en citas y tratamientos y que se vea más influencia de políticos en la administración del sistema de salud. Un escenario que podría ser propicio para que se gesten redes de corrupción en los territorios.

Carlos Daguer, director de Cámara de Aseguramiento en Salud de la Andi, agregó que la mayoría de colombianos rechazan la desaparición de las EPS. “A medida que los colombianos comprenden el sistema, entienden el valor que aportan las EPS. De cara a una reforma, es muy probable que permanezcan, pero con algunos cambios importantes”, dijo.

En el eventual caso que desaparecieran estas instituciones, 48 millones de personas tendrían que buscar a dónde ir a buscar servicios de salud. Es decir que el derecho esté garantizado no significa que la infraestructura para “recibirlos y organizarlos ya esté instalada”, complementa Daguer. Un segundo punto es que imposibilitadas de cualquier forma de recuperación, las EPS liquidadas dejarían billonarias deudas impagas con los hospitales y los proveedores.

Al ver cómo Colombia ha avanzando frente a la región, un informe del Banco Mundial muestran que el sistema de seguridad social colombiano es un modelo que permite que hoy los hogares tengan los menores gastos a la hora de recurrir a una atención médica. En el estudio, ‘El costo de mantenerse sano’, concluyen que la carga menos onerosa corresponde a Colombia y México, y la más alta a Perú y Brasil.

“Esta cantidad podría parecer modesta, pero los promedios son engañosos. La mayoría de los hogares no incurren en gastos relacionados con la salud en situaciones de normalidad, pero podrían tener que hacer frente a costos significativos si uno de sus miembros se enferma gravemente. El promedio de los costos en los que incurren los hogares que sí gastan en atención médica son mucho más altos, y oscilan entre el 3,1 % del gasto total de los hogares en Colombia y el 8 % en Argentina”, detalla dicho informe.

Pero más allá del debate sobre si es necesario o no acabar con las EPS, la discusión también debe centrarse en el rol que juega la exigencia social. ¿Por qué? Javier Ramírez, investigador de salud pública de la Universidad Javeriana, reconoce que la idea de reformar no es nueva e incluso se ha intentado en varios gobiernos desde los últimos 30 años. De hecho, la Ley Estatutaria del 2015 ajustó algunos roles del sistema y promovió la integralidad del servicio, promoviendo eficiencias en materia de operación del servicio.

Bajo este concepto, añade que siempre habrá ánimo de reformar algo que para la ciudadanía está mal visto, pues es un argumento político que utiliza el gobierno Petro para buscar un cambio en la manera en la que funciona el modelo. “Es comprensible que un candidato formule unas ideas de lo que sería el gobierno futuro, pero la experiencia lo que muestra es que en el programa del candidato y la presentación de un proyecto de ley hay mucha diferencia”, explicó el experto .

“En 30 años han existido varios procesos de reforma y es que se reconoce en la sociedad un mal por diferentes vías. Se reconoce un problema, pero a mí me parece que en la coyuntura actual centrar el proceso de reforma en separar el agente asegurador no es tan práctico porque altera el comportamiento global del sistema”, concluye el investigador. “Pensar que el sistema soluciona sus problemas quitando un agente, sería quitarle la característica funcional del sistema”.

Por ahora el debate es de largo aliento, pero lo cierto es que necesitará de profundas reflexiones sobre lo que realmente se debe reformar. Existen retos sí, pero a la final se debe buscar que el remedio no sea peor que la enfermedad.

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